Teknik Menolong Persalinan

EKSTRAKSI FORCEPS (EF)

Definisi Ekstraksi Forceps (EF)

Forceps digunakan untuk menolong persalinan bayi dengan presentasi verteks, dapat digolongkan sebagai berikut, menurut tingkatan dan posisi kepala bayi pada jalan lahir pada saat daun forceps dipasang.

Tindakan forceps rendah (forceps pintu bawah panggul) adalah tindakan pemasangan forceps setelah kepala bayi mencapai dasar perineum, sutura sagitalis berada pada diameter anteroposterior dan kepala bayi tampak diintroitus vagina.

Tindakan forceps tengah (midforseps) adalah tindakan pemasangan porceps sebelum kriteria untuk porceps rendah dipenuhi, tetapi setelah engagement kepala bayi terjadi. Adanya engagement biasanya dapat dibuktikan secara klinis oleh penurunan bagian terendah kepala sampai atau dibawah spina iskiadika dan pintu atas panggul biasanya lebih besar dari pada ajarak dan pintu atas panggul biasanya lebih besar daripada jarak diameter biparietal dengan bagian kepala bayi yang paling bawah. (Menurut sumber dari buku Obstetri Williams)

Ektraksi porceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagian terbawah janin (kepala) dengan alat porceps. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk melahirkan janin. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi porceps tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan. (Menurut sumber dari buku Pelayangan Kesehatan Maternatal & Neonatal)

Suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan suatu tarikan porceps yang dipasang pada kepalanya. (Menurut sumber dari buku Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2000)

Cunam ialah suatu alat kebidanan untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepalanya; disamping itu alat tersebut dapat digunakan untuk menyelenggarakan putaran kepala janin. Cunam dipakai untuk membantu atau mengganti HIS, akan tetapi sekali-kali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan HIS yang normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi cunam mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak.
(Menurut sumber dari buku Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002)

Tujuan Dari Kegunaan Forceps

1.      Traksi : Yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan oleh karena satu dan lain hal.

2.      Koreksi : Yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil dikiri atau dikanan depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK kiri atau kanan belakang menjadi UUK depan (dibawah simfisis pubis).

3.      Kompresor : untuk menambah moulage kepala.

Jenis-Jenis Forceps

Forceps yang sering digunakan dalam praktek adalah :

1.      Forceps Neagele

2.      Forceps Kielland

3.      Forceps Piper sering digunakan untuk menarik kepala yang sulit lahir pada letak sungsang (after coming head).

Perbedaan dan Persamaan forceps Neagele dan Kielland, yaitu :

Ø  Neagele Keilland

a.       Dapat dipasang biparietal atau miring pada kepala

·         kunci forceps hampir selalu menghadap UUK, kecuali bila UUK terletak disebelah belakang.

·         Tangkai forceps menghadap ke tungkai atas ibu yang sesuai dengan tempat letak UUK.

b.      Bila kepala berada pada :  

·         H-IV: Forceps hanya masuk sampai pangkal sendok rendah forceps.

·         H-III: sendok forceps masuk sampai kunci forceps berada di vulva.  

c.       Bila kepala berada pada :

·         H-IV: Tangkai forsep membuat 30º dengan bidang horizontal.

·         H-III: Tangkai forsep terletak dibidang horizontal.

·         H-II: Tangkai forsep 30º dibawah bidang horizontal.

d.      Sendok forsep kiri terletak sebelah kiri jalan lahir. Sendok forsep kanan terletak sebelah kanan jalan lahir.

e.       Kunci forsep tidak dapat digeser-geser (kunci mati).

f.       Lebih cocok untuk forsep rendah (O.K adanya lengkung panggul).

g.      Letak sendok forsep terhadap:

h.      Kepala: Bisa miring atau biparietal.

i.        Panggul: Bisa miring atau melintang.

j.        Memasang forsep: Selalu harus forsep kiri yang masukkan terlebih dahulu.

k.      Mempunyai lengkung kepala dan lengkung panggul.

Selalu harus dipasang biparietal pada kepala.

a.       Bila kepala berada pada:

·         H-IV: Tangkai forsep berada pada dibidang horizontal.

·         H-III: Tangkai forsep 30º dibawah bidang horizontal.

·         H-II: Tangkai forsep menghadap ke lantai.

b.      Pada prinsipnya serupa, tapiu sendok forsep dapat terletak disembarang bagian jalan lahir.

c.       Kunci forsep dapat digeser-geser.

d.      Lebih cocok untuk forsep tinggi.

e.       Letak sendok forsep terhadap:

·         Kepala: Selalu harus bifarietal.

·         Panggul: Bisa dalam segala kedudukan.

f.       Memasang forsep: serupa.

g.      Hanya mempunyai lengkung kepala, tidak mempunyai lengkung panggul.

Jenis Forsep Lainnya Adalah:

a. Forsep Boerma

b. Forsep Tarnier 

c. Forsep Simpson

Macam-Macam Tindakan Forceps

Berdasarkan pada jauhnya turun kepala, dapat dibedakan beberapa macam tindakan forceps yaitu: 

·         Forceps rendah (low forceps = outlet forceps)

Pada forceps rendah, kepala sudah turun sampai di H-IV artinya ukuran kepala yang terbesar sudah melewati pintu atas panggul dan telah sampai ke dasar panggul, dan telah kelihatan dari luar.

·         Forceps tengah (mid forceps)

Pada forceps tengah kepala sudah turun sampai H-III+, artinya ukuran kepala terbesar telah melewati PAP, tapi belum sampai ke dasar panggul.

·         Forceps tinggi (high forceps)

Pada forceps tinggi kepala sudah sampai H I-II (belum masuk PAP) artinya ukuran terbesar kepala belum melewati PAP, dengan perkataan lain kepala masih dapat goyang. Forceps tinggi ini sekarang tidak dilakukan lagi karena banyak sekali komplikasi untuk ibu maupun untuk janin. Sebagai gantinya sekarang dilakukan seksio sesarea.

Syarat-Syarat Forceps

Syarat khusus:

·         Pembukaan lengkap

·         Selaput ketuban telah pecah atau dipecahkan

·         Presentasi kepala dan ukuran kecil cakap cunam

·         Tidak ada kesempitan panggul

·         Anak hidup (termasuk dengan kondisi gawat janin)

·         Penurunan H III + H III-IV (Puskesmas H IV/dasar panggul).

·         Kontraksi baik

·         Ibu tidak gelisah kooperatif 

Untuk dapat melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, harus dipenuhi syarat-syarat sebagai berikut:

·         Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi sefalopelvik)

·         Pembukaan servik lengkap

·         Kepala janin sudah cakap (mencapai letak = sudah terjadi engagement)

·         Kepala janin harus dapat dipegang oleh cunam.

·         Janin hidup

·         Ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

Indikasi & Kontraindikasi Forceps Ekstraksi

1.      Gawat janin

Tanda-tanda gawat janin antara lain:

a.       DJJ menjadi cepat takhikardi 160 X/menit dan tidak teratur.

b.      DJJ menjadi lebih lambat bradikardi 160 X/menit dan tidak teratur.

c.       Adanya mekonium (pada janin letak kepala).

2.      Dari pihak ibu :

a.       Ruptura uteri mengancam, artinya lingkaran retraksi patologik Band, sudah setinggi kira-kira 3 jari dibawah pusat, sedang kepala sudah turun sampai H-III sampai H-IV.

b.      Adanya oedema pada vagina/vulva. Adanya oedema pada jalan lahir, artinya partus telah berlangsung lama.

c.       Adanya tanda-tanda infeksi, seperti suhu badan meninggi, lochia berbau.

d.      Eklamsi yang emngancam.

e.       Indikasi Pinard, yaitu:

·         Kepala sudah di H-IV.

·         Pembukaan servik lengkap.

·         Ketuban sudah pecah.

·         2 jam mengedan janin belum lahir juga.

f.       Pada ibu-ibu yang tidak boleh mengedan lama, umpamanya:

·         Ibu dengan dekompensasi kordis.

·         Ibu dengan koch pulmonum berat.

·         Ibu dengan enemi berat (HB 6 gr% atau kurang)

·         Pre-eklamsi berat.

·         Ibu dengan asma bronchial.

g.      Partus tidak maju-maju umpama pada putar paksi salah, UUK melintang.

h.      Ibu-ibu yang sudah kehabisan tenaga (Exhausted mother).

Indikasi Relatif (Elektif, Prolaktif)

Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.

Indikasi relatif dibagi menjadi

1.      Indikasi de lee

Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah didasar panggul; putaran paksi dalam sudah sempurna; M.Levator Ani sudah teregang; dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi. Ekstraksi cunam atas indikasi elektif, dinegara-negara barat sekarang banyak dikerjakan, karena dinegara-negara tersebut banyak dipakai anestesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. Anestesia dan conduction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinann harus diakhiri dengan ekstraksi cunam.

2.      Indikasi Pinard

Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de Lee, hanya disini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam. 

Keuntungan indikasi profilaktik, ialah:

·         Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan

·         Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir.

·         Kala II diperpendek

·         Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala.

3.      Indikasi absolut (mutlak).

a.       Indikasi Ibu : - Eklamsia, Preeklamsia

·         Ruptura uteri membakat

·         Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru, dll.

b.      Indikasi janin : - Gawat janin

c.       Indikasi waktu : - Kala II memanjang. 

Kontraindikasi

·         Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka dengan mento posterior).

·         Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul).

·         Janin sudah lama mati sehingga kepala tidak bulat dan keras lagi, sehingga kepala

·         sulit dipegang dengan forsep.

·         Anencephalus.

·         Adanya disproporsi sefalok-pelvik.  

·         Kepala masih tinggi (ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).

·         Pembukaan belum lengkap.  

·         Pasien bekas operasi vesiko-vaginal fistel.  

·         Jika lingkaran kontraksi patologik Band sudah hampir setinggi pusat atau lebih.

Persiapan Pasien, Alat & Penolong.

I. Pesiapan Pasien & Alat

1.      Cairan dan selang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.

2.      Uji fungsi dan perlengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

3.      Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah.

4.      Medikamentosa ,

·         Oksitosin.

·         Ergometrin.

·         Prokain 1%.

5.      Larutan antiseptik (Providon iodin 10%).

6.      Oksigen dengan regulator.

7.      Instrumen ,

·         Set Partus: 1 set

·         Ekstraktor cunam: 1 set (Naegele), atau Kielland atau Boerma

·         Klem ovum: 2

·         Cunam tampon: 1

·         Tabung 5 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai):2

·         Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet: 2 dan 1

II. Persiapan Penolong (Operator & Asisten)

1.      Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata pelindung: 3 set.

2.      Sarung tangan DTT/steril: 4 pasang.

3.      Alas kaki (sepatu/”boot” karet): 3 pasang.

4.      Instrumen

·         Lampu sorot: 1

·         Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter: 1.

III. Persiapan Bayi

1.      Instrumen

·         Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah: 1 set

·         Kain penyeka muka dan badan:2

·         Meja bersih, kering dan hangat (untuk tindakan):1

·         Inkubator: 1 set

·         Pemotong dan pengikat tali pusat: 1 set

·         Semprit 10 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2

·         Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: 2

·         Popok dan selimut: 1

2.      Medikamentosa

1.      Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%.

2.      Antibiotika.  

3.      Akuabidestilata dan Dekstrose 10%.  

3.      Oksigen dan Regulator 

Posisi Pemasangan Forceps

Ekstraksi forceps terdiri dari tujuh langkah, yaitu:

1.      Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang.

2.      Pemasangan daun cunam pada kepala janin.

3.      Mengunci sendok cunam.

4.      Menilai hasil pemasangan daun cunam

5.      Ekstraksi cunam percobaan

6.      Ekstraksi cunam definitif.

7.      Membuka dan melepaskan sendok cunam.

Posisi UUK Kiri Depan

1.      Lakukan tindakan aseptik pada perineum

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum (berbentuk sisi dan garis tengah segitiga, puncaknya berada dikomisura posterior, ujung kaki segitiga masing-masing 2,5 cm lateral kiri dan kanan dari anus).

3.      Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan kedalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri) hingga mencapai sisi lateral kanan bawah kepala janin. Ibu jari tetap berada diluar.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ubu, kemudian masukkan ujung daun cunam kanan ke vagina (menelusuri alur diantara jari-jari tangan kiri dan dibantu dengan dorongan ibu jari), sementara itu atur posisi gagang cunam sehingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kanan janin.

6.      Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul).

7.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisi.

8.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina).

9.      Masukkan daun cunam kedalam vagina (menelusuri alur jari) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam berada posisi sejajar dengan lantai.

UUK Kanan Depan

1.      Lakukan tindakan asepsis-antisepsis pada perineum

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesis lokal (prokain 1%) pada perineum.

3.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan sebagai alur daun cunam.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan

6.      daun cunam kiri ke vagina, sementara itu atur posisi gagang cunam hingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janin.

7.      Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser

8.      daun cunam keatas, hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul).

9.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinya.

10.  Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kiri kedalam vagina (menelusuri dinding lateral kanan vagina).

11.  Masukkan daun cunam kanan kedalam vagina (menelusuri alur diantara jari-jari tangan kiri) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kiri. Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi sejajar dengan lantai.

Posisi UUK Kanan Belakang

1.      Lakukan tindakan asepsis-antisepsis pada perineum.

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum.

3.      Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan kiri kedalam vagina, ibu jari tetap berada diluar.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun cunam dan atur posisi gagang hingga cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janin.

6.      Setelah daun cunam terpasang dan gagangnya sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, hingga menempati posisi seperti pada orientasi (miring terhadap panggul).

7.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posiisnya.

8.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina)

9.      Masukkan daun cunam ke dalam vagina secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam sejajar dengan lantai.

Posisi UUK Kiri Belakang

Prosedur yang dijalankan, sama dengan UUK kanan belakang tetapi pemasangan pertama adalah cunam kiri, setelah itu dipasang cunam kanan. Penguncian secara langsung dan pebarikan juga mempunyai dua alternatif, yaitu cara Lange-Scanzoni (dua tahap) dan cara de Moehrer (langsung).

Komplikasi Ekstraksi Forceps

1.      Komplikasi-komplikasi pada janin

·         hematoma pada kepala

·         Perdarahan dalam tengjorak (intra cranial hemorrahage)
Erb’s paralyse

·         Fractura cranii

·         Protusio bulbi

·         Perdarahan didalam corpus vitrium mata.

·         Luka lecet pada kepala

·         Facialis parese.

2.      Komplikasi-kompliaksi pada ibu :

·         Ruptura uteri

·         Kolpoporrhexis

·         Symfisiolisis

·         Shock

·         Perdarahan postpartum

·         Pecahnya varices dari pada vagina.

Manajemen Aktif Kala III

·         Palpasi fundus uteri untuk memastikan janin tunggal apakah gemeli.

·         Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 IU di ⅓ paha bagian luar.

·         Suntikkan oksitosin pada ⅓ paha ibu bagian luar.

·         Lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).

·         Pindahkan klem 3-5 cm didepan vulva. Lakukan peregangan atau penarikan tali pusat. Dengan cara tangan kiri menekan supra simfisis secara dorso kranial dan tangan kiri menekan supra simfisis secara dorso kranial dan tangan kiri meregang atau menarik tali pusat.

·         Apabila tali pusat diregangkan dan tidak masuk lagi kedalam, berarti plasenta sudah terlepas dari dindidng rahim ibu.

·         Apabila waktu penarikan tali pusat sudah panjang, maka klem dipindahkan 5 cm didepan vulva. Lalu tarik tali pusat dengan secara halus dan perlahan-lahan. Tarik kebawah, lalu keatas kemudian sampai plasenta tampak atau lahir divulva. Tangan memyangga plasenta kemudian keluarkan atau lahirkan plasenta dengan cara memutar plasenta searah jarum jam dengan perlahan dan halus sampai plasenta lahir lengkap.

·         Periksa kelengkapan plasenta meliputi kotiledon, selaput, panjang dan kelengkapan tali pusat.

·         Massase fundus uteri untuk mengetahui kontraksi pada ibu. Kontraksi dikatakan baik apabila diraba terasa keras seperti jeruk. Dan kontraksi dikatakan buruk, maka sebaliknya apabila diraba terasa lembek.

·         Bersihkan tubuh ibu dengan cara dilap dengan air hangat. Dan dekatkan bayi kepada ibu atau susukan.